Formulario expediente médico

Nombre(s) *

Apellido paterno *

Apellido materno *

Fecha de nacimiento *

(d/m/Y)

Clave Única de Registro de Población (CURP) *

*Se compone de 18 caracteres
Obtener CURP aquí

Institución que le brindó atención médica *

IMSS
ISSSTE
Seguro popular en la Ciudad de México

Número de seguridad social (NSS) o folio de afiliación (seguro popular) *

Clínica, hospital o instalación médica que le asignó la institución de salud para recibir atención médica *

En caso de que no conozca la clínica, por favor escriba: No sé la clínica

En caso de no contar con el nombre o número de clínica se agradecerá indicar datos que permitan localizar la clínica *

Estado, Municipio, Colonia o poblado, Código postal

Copias de documentos que debe anexar al formulario

Copia legible de alguno de las siguientes identificaciones oficiales expedidas por una autoridad mexicana *

Credencial de elector, pasaporte, Cédula profesional, Matrícula consular de alta seguridad ( expedición a partir de 2014)

Copia de credencial de afiliación a servicios medicos

*opcional

Datos de contacto

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